房室结折返性心动过速症状治疗

疾病概述

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentranttachycardia,AVNRT)可分为慢-快型、快-慢型两种AVNRT。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。可见于任何年龄，自数月的婴儿至成人、老人，小儿以5～6 岁多见，成人常发于40 岁以前，中青年多见，男女发病率相似。

疾病描述

症状体征

取决于心动过速的频率、持续的时间以及有无器质性心脏病和其病情的程度等。患者可表现心悸、烦躁、紧张、乏力、心绞痛、心功能不全、晕厥甚至休克等。晕厥是由于心室率过快降低了心排血量和脑循环血量；或合并有病态窦房结综合征，当心动过速终止时，由于超速抑制使窦房结功能受到抑制，在恢复窦性心律前出现长间歇所致。AVNRT 发作时由于频率太快和舒张期过短，导致左心室舒张末期容量及每搏量明显减少。如果患者心功能正常，可维持心排血量及射血分数在正常范围。如有器质性心脏病或心动过速频率过快、持续时间过长时，则可明显降低射血分数，导致血流动力学明显障碍。

疾病病因

房室结折返性心动过速(AVNRT)可见于任何年龄，自数月的婴儿至成人、老人，小儿以5～6 岁多见，成人常发于40 岁以前，中青年多见，男女发病率相似。多见于无器质性心脏病患者，也可以是药物或病变所致。

病理生理

        AVNRT 的电生理基础是房室结内存在着功能性纵行分离的两条不同性能的传导径路，即房室结双径路(房室结内也可存在多径路)。一条为快径路，其特点是传导速度快，不应期长；另一条为慢径路，其特点是传导速度慢，不应期短。双径路的近端和远端有共同通道，组成了一个完整的折返环路。AVNRT 的折返环路并不只限于极小的房室结本部，实际上涉及房室交接区，所以有人称为房室交接区折返性心动过速(AVJRT)。正常情况下，窦性心律时心房冲动沿传导速度较快的快径路下传至心室，产生正常的QRS 波，同时心房冲动也从慢径路缓慢下传，当传至希氏束时，恰好希氏束已被从快径路下传的冲动激动而处于不应期，故不再被激动，不能再产生QRS 波。如果窦性激动沿快径路下传至心室，适时的房性期前收缩恰好遇上快径路的不应期。只能沿处于反应期的慢径路缓慢下传，在体表心电图上有P-R 间期延长，如果激动在慢径路中的传导缓慢，到足以在快径路脱离不应期后到达远端，则激动可循快径路逆传至心房引起心房回波。如此时慢径路已脱离不应期，激动又可沿慢径路下传，然后循快径路逆传。如此反复，便形成房室结内的环形运动，表现为室上性心动过速的发作。此为最常见的慢-快型房室结折返性心动过速。另有一种少见的类型则相反，快径路的不应期短于慢径路的不应期。心动过速的折返方向逆转，从快径路下传而从慢径路逆传，产生少见的房室结折返形式快-慢型AVNRT。适时的室性期前收缩也可诱发AVNRT，有时室性期前收缩在慢径路内逆传被阻滞，便从快径路逆传，然后从慢径路缓慢下传，也可使前向性双径路患者诱发慢-快型房室结折返性心动过速。但是，室性期前收缩诱发AVNRT 必须具备：
        ①希-浦系统的逆行不应期短于慢径路的逆行不应期，使室性期前收缩不致在希-浦系统内被阻滞；
        ②快径路的逆行不应期必须短于慢径路的逆行不应期，否则激动会同时从快、慢径路逆传，将在慢径路内发生干扰。上述条件使室性期前收缩诱发慢-快型AVNRT 受到一定限制。

诊断检查

        诊断：见到突发突止的窄QRS 心动过速需考虑本病的可能性，若发生在中年，偏胖女性则可能性更大。心电图上多数见不到P 波，或在下壁导联见到假Q 或假S波，或在V1 导联见到假rˊ波，对诊断很有帮助。若心动过速是在房性期前收缩以后出现，则强力支持本症的诊断。本症的确诊有赖于心内电生理检查。主要表现为心房起搏和心房程序刺激时出现AH 间期跳跃和以希氏束逆传为中心型的心动过速，希氏束不应期时的心室期前刺激不能提前激动心房。
        实验室检查：目前尚无相关资料。

2.电生理检查特点
        (1)慢-快型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：
        ①可被房性期前收缩、心房期前刺激及心室期前刺激所诱发，或在心房调搏刺激[心房程控期前刺激(S2)或短阵猝发性刺激(S2)]时使房室结传导延缓(A-H间期延长)而引起的文氏周期而诱发。
        ②对心房期前刺激或心房调搏刺激有房室结双径路传导曲线反应表现为传导曲线中断，即A2-H2 间期延长“跳跃”(猛增值≥50ms)。S2-R 间期跃增≥60ms，RPE≤70ms。
        ③心动过速的诱发及终止有赖于从慢径路下传伴以临界性A-H 延长(临界频率范围内)及房室结内传导。
        ④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序：房室交接区A 波领先(VA 间期值从－42～＋70ms)。
        ⑤心动过速时逆传P 波重叠于QRS 波内，QRS 波的终末部变形。心动过速时的V 波(心室波)常与逆行性Ae 波重叠伴R-P-(V-Ae)间期延长。
        ⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。
        ⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后终止心动过速。
        (2)快-慢型房室结折返性心动过速的电生理检查特点：
        ①可被心房期刺激及心室期前刺激诱发，或在心室调搏刺激时发生VA 逆传文氏周期而诱发。
        ②有逆传的房室结双径路传导曲线。
        ③心动过速的诱发有赖于从慢径路逆传伴以临界性HA 延长。
        ④心动过速时逆传心房激动呈从足至头向顺序，冠状静脉窦口A 波领先，提示慢径路为逆传支。
        ⑤长R-P-间期，即R-P-＞P--R。
        ⑥希氏束、心室不参与折返环，心房是否参与折返环尚有不同意见。
        ⑦刺激迷走神经的动作使心动过速频率减慢，然后突然终止心动过速。总是阻断慢径路逆传。

鉴别诊断

房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速的鉴别：
        ①前者发病以女性稍多，后者男性比女性患者高2 倍；
        ②心动过速的频率前者平均约为170次/min(160～180 次/min 多见)，成年人仅少数超过200 次/min，而后者偏快，多数有200 次/min 以上的发作；
        ③心动过速时前者逆行P-波多与QRS 波重叠，少数与QRS 波终末部相重叠，R-P-间期均＜70ms；而后者逆行P-波较清楚可见，R-P-间期均＞70ms

治疗方案

        治疗包括终止发作以及预防复发：
        1.终止发作处理前首先了解患者是否存在器质性心脏病变，患者的耐受情况以及以往发作时的情况。有些患者仅需要休息、安慰和镇静即可使心动过速终止。多数患者需要进一步处理。
        (1)刺激迷走神经的方法：
        ①乏氏动作：嘱患者关闭声门后用力呼气，最好能使胸腔内压保持在40mmHg正压，并维持10～20s。成功率可达54%。
        ②压迫眼球：嘱患者眼往下看，露出占大部分的巩膜，用拇指加压于一侧眼球的巩膜，以刺激球后副交感神经末梢，持续压迫时间不超过15s。切忌过分用力压。青光眼、高度近视患者禁用。老年人不宜应用。
        ③按压颈动脉窦：让患者取卧位，触及颈动脉搏动，用手向颈椎横突方向加压并按摩。一般先压右侧，一次加压时间不能超过15s。在按压过程中应同时听诊或进行心电监护，如心动过速终止或出现室性期前收缩或出现窦性停搏时应立即停止按压。切忌同时按压双侧颈动脉窦。有颈动脉病变者、颈动脉区有血管杂音者、有颈动脉过敏史者及老年人不宜采用。
        ④注射升压药物：通过升压反射使迷走神经兴奋。适用于发作时血压降低并且无器质性心脏病的年轻患者。常用的升压药有去氧肾上腺素(新福林)0.5mg 稀释于l5%葡萄糖液 20m 中缓慢静脉推注；或用甲氧明(美速克新命)20mg 加入5%葡萄糖液20ml 中缓慢静脉推注；或用间羟胺(阿拉明)10mg 加入5%葡萄糖液100ml 中静滴，开始为25μg/min，逐渐增加剂量至血压达160/100mmHg 左右水平。用药过程中必须连续监测血压，也即边测血压边增加浓度，也应监测心电活动。如出现头痛、恶心、血压达预定水平时(舒张压为90～100mmHg，收缩压不超过180mmHg)或心动过速终止应立即停药。严重不良反应有颅内出血、心室颤动、肺水肿等。有心脑血管疾病、高血压病者及老年人禁用。切忌快速注射，这类方法已较少应用。
        (2)抗心律失常药物治疗：
        ①普罗帕酮(心律平)：为首选药物。文献报告普罗帕酮(心律平)对AVNRT的转复律为100%，北京阜外医院报告为54%；有文献报告AVRT 的转复率为81%，北京阜外医院为94%。剂量1.5mg/kg 静脉注射后，10min 后血药浓度达高峰，20min后即下降一半，药效可持续3～4h。一般成人使用首剂70mg，或1.0～1.5mg/kg，用5%葡萄糖液20ml 稀释后缓慢静脉推注，注射时间应大于5min，通常在5～7min。当10min 后无效可再重复第二剂量，总量不超过350mg。有效后可改为静脉滴注，0.5～1.0mg/min，或改为口服150mg，3 次/d。应在心电监护下用药。如果普罗帕酮(心律平)未能转复，其平均心率也会被减慢。QRS 时间延长50%以上常提示药物过量。严重心功能不全、心源性休克、严重心动过缓、心脏传导阻滞、病态窦房结综合征、明显的电解质紊乱、严重的阻塞性肺疾病、哮喘及明显的低血压者禁用普罗帕酮(心律平)，妊娠3 个月和哺乳期妇女慎用。



        2.预防复发对发作频繁，持续时间较出现明显症状者，终止后需预防发作。
        (1)药物预防：凡能控制急性发作的药物原则上均能预防复发，但预防复发远不如控制急性发作有效。常用药物有地高辛、维拉帕米、β受体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮(心律平)等。
        (2)导管消融：目前消融术治疗本症取得了较好的效果，是其根治的方法。
        (3)抗心律失常起搏器：药物和射频消融均无效者可考虑安放心脏起搏器。主要的指征：药物治疗无效或不能耐受药物治疗，反复发作引起明显症状者；能用电脉冲刺激反复诱发和终止者。

并发症

房室结折返性心动过速发生在有器质性心脏病人，尤其是心室率较快、持续时间长者可合并晕厥、心源性休克、低血压、并可诱发心力衰竭等并发症。

预后及预防

预后：本病与器质性心脏病无明确关系，常在体力或精神劳累紧张后突然发作，只要持续时间不长，心率＜200 次/min，一般不出现严重血流动力学障碍，适当用药能控制其发作，予射频消融术治疗能根治，预后良好。但如原有心脏器质性疾病，发作时心率如200 次/min，发作持续时间过长的，亦可出现血压下降、晕厥以致心力衰竭症状，预后较差，应积极治疗，控制复发，尽早行射频消融术。
        预防：
        1.慢性治疗期间，药物治疗可能通过直接作用于折返环，或通过抑制触发因素，如自发性期前收缩而控制复发，药物慢性治疗的适应证包括发作频繁、影响正常生活或症状严重而又不愿或不能接受导管射频消融治疗的患者。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。
        2.药物对折返的抑制作用，可因交感神经兴奋而被抵消，在体力活动、焦虑时，药物的作用几近消失。因此在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。
        3.忌食辛辣、刺激食物；戒烟酒、咖啡；食宜清淡。

保健贴士

忌食辛辣、刺激食物；戒烟酒、咖啡；食宜清淡。在日常生活和工作中避免精神紧张或过度疲劳，做到生活规律、起居有常、精神乐观、情绪稳定均可减少本病的复发。对于偶发、发作短暂、或者症状轻的患者可不必用药治疗，或者在心动过速发作需要时给予药物治疗。

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生日会

-----刘锡明

词曲: 梁文福

我给他开个生日会
那一年我们很穷却毫无所谓
手拿着空酒瓶街上徘徊
第一次尝到那啤酒滋味
他笑着说干杯
他笑出了眼泪
他用力说有一天要吐气扬眉
让这个世界看一看我们是谁
街灯下他的背影有点苦闷有点醉
嘿
街灯下他的背影有点苦闷有点醉
我给他开个生日会
那一年我们看到生活不完美
每个人都应该摔倒几回
所有的朋友都是这样安慰
他笑着说干杯
他笑出了眼泪
他用力说有一天他们要后悔
哦这个世界的人多么虚伪
霓虹里他的背影有点愤怒有点醉
嘿
霓虹里他的背影有点愤怒有点醉
我给他开个生日会
他说他带过全家来看演唱会
昨天他儿子问要到几岁
才可以尝一尝啤酒滋味
他笑着说干杯
他笑出了眼泪
我终于让全世界知道我是谁
他只想每天回家看电视入睡
街灯下他的背影有点幸福有点醉
嘿
街灯下他的背影有点幸福有点醉
他笑着说干杯
他笑出了眼泪
我们都各有遗憾又都不后悔
有老朋友和从前今天才可贵
街灯下谁的背影有点寂寞有点醉
嘿
街灯下谁的背影有点寂寞有点醉

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